对于很多人来说，治疗乙肝的关键是选择一个好的抗病*药物，一个好的药物，可以更快地抑制乙肝病*复制，更少的副作用，甚至达到更高的治疗目标，最好在经济费用上也能较好承受，有利长期的维持治疗。
不少人有疑惑，自己正在使用的药物是不是最好的药物？有些人都在干扰素联合丙芬替诺福韦（TAF）抗病*治疗，我现在都还在用国产的恩替卡韦，是不是抗病*效果就更差，这样下去，也没有机会实现更高的治疗目标了？
实际上乙肝的治疗是个体化治疗，没有最好的药物，只有最适合的药物，符合自己实际的药物才是最好的药物。目前除了干扰素，一线抗病*药主要是恩替卡韦（ETV）、一代和二代替诺福韦（TDF和TAF），包括现在的国产的二代替诺福韦，都是现在抗病*治疗的主流药物。要选择什么样的药物，既要看患者自己的治疗需求、个人意愿、病变阶段，也要参考自己的经济能力。
对于使用恩替卡韦抗病*治疗的患者来说，真的抗病*起点就比使用替诺福韦或者干扰素的人群更低吗？
恩替卡韦是目前副作用最小的一线药物，因为有良好的耐受性，不良反应很少。如果是初治患者，或者经治患者，之前没有二线药物耐药史，首次选择恩替卡韦抗病*治疗，大部分人都能实现理想的病*学应答。但是少数人因为自身磷酸酶不足，导致服用恩替卡韦后磷酸化不足，可能会出现应答不佳，即抗病*治疗1年内无法实现病*转阴。如果发现了这种情况，还是要及时调整药物方案，尽快实现病*转阴。
另外，服用恩替卡韦需要空腹，还要保持相对固定的时间，一般服药前后2小时不进食最好，如果服药前后1小时内进食东西，胃内容物容易影响身体对恩替卡韦的吸收，导致血液浓度不稳定，抗病*效果就会打折扣了。
对于使用恩替卡韦抗病*的人群，选择适合自己的时间很重要，不管是晨起还是睡前，还是在餐间，做到空腹状态服药是最低要求。如果自己不能保证服用恩替卡韦的时间点或空腹状态，可以考虑换用替诺福韦。
这几年在临床的接诊中，患者对使用恩替卡韦提出了很多看法和疑问，主要就是恩替卡韦使用那么久了，会不会耐药？恩替卡韦真的比替诺福韦差吗？我现在可以换替诺福韦吗？
在临床实践中，确实有少数人使用恩替卡韦会出现耐药现象，更多是之前有二线药物耐药史，或者不规范服药导致，只要现在使用恩替卡韦能实现乙肝病*DNA转阴，高敏试剂检测不到病*，一般都不建议随意换药了，如果使用恩替卡韦都能持续实现最大程度地抑制乙肝病*复制，说明抗病*效果还是有保证的。
但是有不少人会抱怨，使用恩替卡韦那么久了，病*转阴也很久了，但是大三阳还没转为小三阳，或者病*转阴多年，但是表面抗原未见明显下降，要想转为小三阳或者实现表面抗原转阴，什么时候才能看到希望呢？
乙肝携带者出现了肝炎活动，需要积极治疗，总目标是抑制乙肝病*复制，实现病*转阴，维护肝功能的稳定，有条件实现功能性治愈，阻止或延缓纤维化的进展，最大程度地降低肝癌的风险。如果正在使用恩替卡韦抗病*治疗，目前肝功能正常，乙肝病*转阴，但是e抗原还没有转换，或者表面抗原没有转阴，怎么办？
有些人说，那就换替诺福韦，替诺福韦抗病*更强，尤其是二代的替诺福韦（TAF）。在我们的随访中发现，两者差别不大，要实现更好的治疗目标，一定要有持续地更强的免疫应答能力，即持续较强的免疫激活能力。尽管恩替卡韦和替诺福韦都有一定的免疫应答作用，即有些患者在使用这些药的早期，会出现一过性的转氨酶升高，相比较干扰素等免疫调节剂，这些免疫应答作用还是部分的、轻微的。
对于使用恩替卡韦的乙肝患者来说，如果没有联合干扰素抗病*治疗，在临床中随访发现，同样有很多人也能实现大三阳转为小三阳，也有很多人能实现表面抗原和乙肝病*DNA的快速下降，主要的原因还是这类人群的免疫激活能力更强，能清除更多的乙肝病*，也更容易实现好的治疗目标。
对于单用恩替卡韦，能持续实现乙肝病*阴性，但是无法实现e抗原转换或者表面抗原转阴的人群，可以恩替卡韦作为基础药物，联合干扰素尝试提高疗效，不管是持续的联合治疗，还是间歇性治疗，如果选择一个好的时机（较低的e抗原水平或者较低的表面抗原水平），一般都有较好的治疗效果。
另外，还有一个临床上经常被咨询的问题，恩替卡韦在治疗效果和降低肝癌风险方面，真的比替诺福韦，尤其是TAF更差吗？
目前有多项真实世界研究评估经治慢性乙型患者从恩替卡韦换用TAF进行抗病*治疗的疗效和安全性，与相关3期临床研究都提供了循证医学证据，其中日本多中心、回顾性KULDS研究以及另一项来自美国、韩国、日本、中国台湾的多中心、前瞻性真实世界队列研究，提供了较多循证医学证据。比如：
1.患者换用TAF治疗后，完全病*学应答率显著提高；
2.换用TAF治疗后患者的表面抗原水平持续下降，且提示肾功能有所恢复；
3.TAF治疗在维持高效抗病*的同时，仍可保障患者肾脏安全性。
从上面的结论可以看出，TAF作为目前热门的一线抗病*药，是得到临床科研认可的。对于使用恩替卡韦效果欠佳，甚至想部分提高治疗目标，或者本身骨肾安全性无法保证的前提下，都可以考虑选择TAF。在临床中，有部分使用恩替卡韦出现应答不佳的患者，在换用TAF后，能进一步提高病*学的应答率，换句话说，有部分人之前还出现低病*血症，换用TAF后可以实现病*转阴，高敏试剂检测不到病*信号。
最后要说的是，TAF降低肝癌的发生率真的比恩替卡韦更强吗？这几年有部分研究报告可能支持这一论点，但是没有更多的循证数据支撑，还需要更多的时间验证。
从我本人的临床治疗体会上看，真正要做到最大程度的预防肝癌，就需要做到及时规范有效的治疗，实现乙肝病*DNA转阴，持续维护肝功能的稳定，尽快实现e抗原的稳定转换，表面抗原水平极低或转阴。要做到这些，可以分阶段分目标地执行，定期评估治疗应答效果，及时优化调整治疗，才能接近甚至实现这一目标。
总之，药物的选择是影响治疗的重要因素之一，但不是唯一。只要恩替卡韦抗病*治疗，能做到乙肝病*转阴，就有机会达到更好的治疗目标。并且，单用TAF也没有表现为极强的免疫应答能力，依然是和恩替卡韦一样，属于核苷类似物的一种，要更容易实现e抗原的转换或者表面抗原的转阴，只能说难度和恩替卡韦一样很大。
不管选用恩替卡韦还是替诺福韦，要想提高表面抗原的转阴率，还是需要较好的时机，及时优化治疗，如联合干扰素治疗，才能让优势人群的优势得到保证，才能更大程度地降低肝癌的风险。