实事求是地讲，
这些年我们遇到的HBsAg阴转的成年患者确实要比往年多一些。但若把这些幸运的CHB患者临床资料拿来仔细分析，不难发现他们中的大多数其实已经吃了很多年的口服抗病*药物，或是那些HBsAg水平本身就特别低的HBsAg携带状态人群！对于绝大多数的普通CHB患者而言，现阶段要实现“临床治愈”或“避免长期服药”并不是你接受“打针治疗”就可以轻松实现的！你真的以为攀顶珠峰是普通人可以承受和轻松实现的吗？你以为去证券公司开个账户炒股，就能让你变成“巴菲特”一夜暴富了？如果“临床治愈”能这么容易实现，各大制药企业的CEO或董事长们多半是“二锅头”喝多了，才让他们愿意拿出那么多的“真金白银”去研发各种前途未卜的新药！目前CHB抗病*治疗的现实目标是什么？依然是通过将HBVDNA稳定持久地抑制到尽可能低的水平，进而来降低肝硬化和肝细胞癌等威胁我们生命长短和降低我们生活质量的严重肝病事件发生。目前对于大部分CHB患者，一个切实可行、合理的抗病*治疗方案有哪些要求？首先，要具备能够持久稳定抑制HBVDNA复制这一基本要求。其次，患者长期服用的抗病*药物需要具备较好安全性。目前已上市的所有抗HBV的药物都是不完美的，包括目前最火爆的“明星药”。下面这张图来自一篇系统综述，不排除数据来源有偏移，但至少可以给我们每一个人敲敲警钟！
目前国内外推荐的抗病*药物主要包括两大类，即聚乙二醇化干扰素和核苷(酸)类似物。下面就让我们一起来了解下这些药物的特点，以便让我们的患者可以选择到一款最适合自己的抗病*药物。（一）皮下注射的干扰素
聚乙二醇化干扰素也就是大家口头上经常说的“长效干扰素”。目前国内正在使用的产品有两款：一是罗氏制药生产、歌礼公司负责销售的派罗欣（pegIFNα-2a），二是厦门特宝生产并具有自主知识产权的派格宾（pegIFNα-2b），这两款长效干扰素都具有μg和μg两个不同剂型以满足不同人群。有学者认为pegIFNα-2a较pegIFNα-2b发生不良事件的风险要低一些，其机制可能与药物的血浆分布有关。因为pegIFNα-2b的血浆分布更广、更弥散，所以其发生不良事件的程度可能要厉害一些！目前可获得的循证医学证据告诉我们，无论是派罗欣还是派格宾均可用于CHB的抗病*治疗，但不是随便哪个CHB患者使用干扰素治疗都可以获得满意的治疗效果。目前认为干扰素治疗CHB主要聚焦在两类优选人群，一类是那些ALT水平高、HBeAg阴性、血清HBVDNA水平低、血清HBsAg水平低及没有乙肝家族史的年轻女性初治患者；另一类是长期接受过核苷（酸）类似物治疗，已经从大三阳转变成小三阳，无进展性肝纤维化或肝硬化，血清高精度HBVDNA扩增阴性且HBsAg水平相对较低的经治患者。这两类CHB人群选择干扰素治疗实现"HBsAg"阴转，不仅概率要相对高一些，而且临床意义或许也更大一些！无论派罗欣还是派格宾，在开处方前，我们必须要把该查的指标都查一查，以便我们客观评估患者是否适合打干扰素。对于各种潜在的不良事件，患者有知情权，我们义务和责任提前告知。最终是否选择干扰素治疗应由患者自己权衡利弊后做出决定。（二）口服的核苷(酸)类似物
核苷(酸)类似物由核苷类似物和核苷酸类似物两类组成，前者包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦，后者包括阿德福韦酯、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦和艾米替诺福韦。
在这些药物中，拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)和阿德福韦(ADV)因为抗病*强度不够或耐药发生率高等缺点，目前已经被淘汰，不再推荐作为CHB抗病*治疗的一线用药。
恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)、丙酚替诺福(TAF)和艾米替诺福韦(TMF)因为具有强效低耐药的优点，目前是我们CHB患者抗病*治疗的主流用药。今天我们要分析的口服抗病*药物也是聚焦在这四种。
恩替卡韦(ETV)实事求是的说，恩替卡韦(ETV)的耐药发生率相对于其它三个一线药物来说要稍微高一些，究其原因除了药物本身因素外，当时患者的不规范服药行为和医生抗病*时机把握不合适也“难辞其咎”。近年服用恩替卡韦发生HBV基因耐药的情况已较为少见，但近年临床时常遇到持续低病*血症、病*载量一过性波动(Blips)和持续性极低病*血症似乎已成为“4+7带量采购”仿制药恩替卡韦分散片治疗中出现的新担忧。对于治疗前存在高病*血症的CHB患者(如HBVDNA大于10的8次方)，个人不推荐ETV作为首选药物。值得一提的是，ETV是目前唯一拥有长期服药安全性数据的药物，全球多中心研究数据证明连续服用博路定(原研恩替卡韦片，不是仿制药!)8-10年，未见博路定相关的严重不良事件，更未发现肺癌等肿瘤发生风险增加。上面关于口服药不良反应的数据也基本提示ETV在不良事件发生方面还是相对较低的。除此之外，ETV也是目前中国大陆地区唯一获批的可用于2岁及以上儿童的口服抗HBV的药物。替诺福韦酯(TDF)替诺福韦酯(TDF)以其强效抗病*、五年“0”耐药和妊娠安全性较高等优势备受推崇，特别是“4+7带量采购”*策的落地实施，很多中国CHB患者选择了替诺福韦酯作为他们的抗病*药物。相对于恩替卡韦来说，替诺福韦酯确实可以让一部分难治性乙肝患者(如基线高病*载量、LAM或LdT耐药或应答不佳)的HBVDNA可以被满意抑制。遗憾的是，目前越来越多的证据表明，长期服用TDF治疗的患者发生肾脏和骨骼损害的风险会明显增加，且风险高低与用药时间长短呈正相关。正因为如此，对于长期服用TDF的患者，无论男女老少，需定期全面监测肾脏和骨骼的安全，一旦发现损害迹象或明确证据，应及时调整用药。对于年龄偏大、有肾脏和骨骼基础疾病或发生肾脏和骨骼损害高风险的CHB，一般不推荐将TDF作为抗病*首选用药。丙酚替诺福韦（TAF）丙酚替诺福韦(TAF)作为替诺福韦酯的升级产品，因具有更好的肾脏和骨骼安全性而被寄予厚望，强烈推荐作为12岁及以上CHB抗病*治疗一线用药。由于TAF在抑制HBVDNA复制方面并不优于TDF，故患者若无肾脏和骨骼安全方面的担忧，TAF较TDF并没有什么显著优势。有研究显示，TAF较TDF在降低ALT水平或减少ALT波动方面似具有一定的优势，而ALT持续异常往往提示肝脏有持续炎症存在，故有学者推测TAF较TDF在降低远期HCC发生或许更有优势，当然这只是目前少数学者的推断。相对于ETV和TDF，TAF韦还具有一个优势，即对于CrCl估计值≥15mL/min或CrCl15mL/min且正在接受血液透析的肾功能损害患者，无需调整药物剂量。有学者担心TAF治疗可能会影响患者血脂代谢进而增加将来罹患心血管疾病风险，然而目前尚无相关可靠证据。需要注意的是，由于TAF体内生物利用度受食物影响较大，随脂肪性食物同服有利TAF的吸收并增强其抗病*效果，故对于无法做到随脂肪性食物同服药物的患者需谨慎选择TAF。艾米替诺福韦(TMF)艾米替诺福韦(TMF)是江苏豪森药业自主研发生产的一种抗病*新药，同样具有强效抑制HBVDNA复制和较好的骨肾安全特点。
尽管该药分子结构与TAF极其相似,但仔细观察不难发现TMF比TAF多了一个甲基。正是这个增加的甲基使得TMF的半衰期、脂溶性和对肝细胞膜的穿透性较TAF有了些许提升，体外抗病*效果也似乎略好于TAF。有学者认为TMF就是一个仿制的TAF，其分子结构中增加的那个甲基就是炒作的噱头，个人认为这种观点是缺乏科学证据且带有一定的主观随意性。相对于仿制TAF，TMF是进行过I期和III期临床试验的药物，其临床疗效和安全性是经临床试验确证过的，仅凭这一点也足以让其与仿制TAF拉开差距。TMF的服药方式与TAF一样，均需要与脂肪性食物同服。不足的是，该药口感不如TAF，吃起来味道有些“苦”，难道这就是传说中的“良药苦口”吗？（三）小结没有最好的药，只有最适合的药！请根据具体病情特点、经济承受能力和喜欢的服药方式，选择一款最适合的药物！本文内容仅代表作者个人观点科普内容不能代表临床诊治意见，仅供参考本文部分图片及文字来源于网络，如有侵权请联系删除华西陈恩强