#乙肝抗病毒#目前恩替卡韦是抗乙肝病毒治疗的一线药物，但在临床实践中，有少部分人会出现应答不佳。如果出现抗乙肝病毒治疗的应答不佳，我们怎么办？
恩替卡韦出现应答不佳，常见的原因有以下几点：
1.既往选用二线药物抗病毒治疗出现耐药，常见的是拉米夫定、替比夫定等二线药物，恩替卡韦和这些药物存在交叉耐药的现象。换句话说，之前这些二线药物耐药了，再用恩替卡韦，也可能有耐药的现象发生。
2.没有做到规范服用恩替卡韦，常见的原因就是没有做到空腹服药，或者没有做到相对固定的时间服药。一般服用恩替卡韦的时间不要超过平时服药时间的前后1小时。为什么要求空腹和相对固定的服药时间，就是要保证血药里的药物浓度足够的稳定，可以给乙肝病毒造成持续足够的药物压力，这样才能最大程度地抑制乙肝病毒复制。临床上，有少部分乙肝患者，因为不规范服用恩替卡韦，本来大三阳转为小三阳，后面阴不规范服药后，又回到了大三阳。
3.患者本身磷酸酶不足，导致恩替卡韦磷酸化不足。恩替卡韦进入人体，需要和磷酸酶反应，也就是有个磷酸化的过程，才能成为有抗病毒活性的药物。大约有10%的人存在先天性的磷酸酶不足，这就是造成了少部分人就算规范服药，也有可能出现应答不佳的结果。
4.本身合并肝脏其他基础病变，或长期存在不良生活、饮食行为，最常见的就是脂肪肝、长期饮酒等因素了。很多慢性乙肝合并脂肪肝的朋友，因为有严重的肝细胞脂肪变，潜在影响了抗病毒药在肝脏的分布和浓度，也会影响抗病毒的应答效果。一般在临床中，如果是乙肝合并脂肪肝，都要求加强生活和饮食的管理，必要时减重，积极治疗脂肪肝，只有这样，才不会明显影响抗病毒治疗的效果。
如何评估恩替卡韦的应答效果呢？一般在抗病毒的半年内转阴最好，最迟不超过1年，如果1年内无法转阴，需要积极查找应答不佳的原因，并调整药物治疗。常见的是恩替卡韦换替诺福韦，或者恩替卡韦联合替诺福韦治疗。如果乙肝病毒不能快速转阴，肝炎活动的时间会更久，肝病也就容易出现持续性的进展，尤其对控制肝硬化活动很不利，因为病毒没有做到转阴，纤维化会持续进展，导致肝脏基础持续变差。
总之，选用恩替卡韦抗病毒治疗，只要做到规范服药，是绝少耐药的。如果既往用过二线药物，并且还出现应答不佳甚至耐药的情况，这次抗病毒治疗还是建议选择替诺福韦，尤其是肝硬化阶段的患者。如果1年内没有转阴，需要积极调整治疗，优化治疗策略，这样才能提高治疗肝病的效果，改善生活质量。