石家庄白癜风医院本文由张文宏教授作答，
张文宏教授
目前担任医院感染科主任。
一、不少慢乙肝患者会问：一直吃核苷(酸)类药物，能达到什么效果？
核苷(酸)药物治疗对于慢性乙型肝炎是非常重要的，它是一类直接抗病*药物，能有效抑制病*复制，可以达到体内检测不到病*的水平。
但这类药物有一个问题，即停药后复发率非常高。
这里涉及几种情况。一种是治疗前为e抗原阳性，即大三阳的慢乙肝患者，经过核苷(酸)物治疗，病*呈阴性，并实现e抗原血清转换，即e抗原消失、e抗体出来，我们称之转换为小三阳。
再用核苷(酸)药物治疗一到两年，很多病人可以停药。但停药后不复发，或停药后五年继续保持稳定的几率不到50%。
另外一种患者是没有实现e抗原血清转换，就自己停药了。这类患者一般都会复发。
第三种情况，即治疗前是小三阳的病人，其e抗原是阴性的，但病*载量比较高，免疫功能相对来讲较低。通过抗病*治疗，能抑制病*复制，稳定病情。
但停药以后，大部分病人也会复发。且单用核苷(酸)类似物，连续治疗几年，能实现e抗原转阴、达到停药标准的，几率30%。
所谓复发，就是病*失去抑制，出现大量复制。达到一定量时，会带来非常严重的后果。这种复发经常表现为爆发性肝炎。此时患者很可能有生命危险。
那也就意味着，用核苷核苷(酸)类物类似物，乙肝患者可能要长期用药，若是不能达到停药标准，有些人甚至要终生用药。
现在关于核苷(酸)药物的安全性数据只有十几年。终生用药可能隐藏着一些不可预知的不良反应。且经济负担比较重。
因此，我们追求在治疗过程中除了抗病*，还要实现停药后不复发。这是一个全球性的难题。
最近几年，国际上有一些进展，通过其他一些方法，以实现停药后不复发。第一个是把病*清除掉，第二种是诱发免疫系统、控制住病*，我们称之为免疫控制。
二、一般使用核苷(酸)药物的疗程有多长？
全球有一个共识，单一使用核苷(酸)药物、没有用免疫调节剂的患者，若是大三阳，一定要吃到e抗原转阴，即转换成小三阳。这个过程至少要一年以上。然后再继续服药至少一年，最好是一年半到两年，才可以停药。
对于小三阳的病人，病*活跃，那治疗要求就比较高，需要达到表面抗原转阴，才能停药。如果表面抗原不转阴即停药，那复发的几率非常高。这部分病人的用药疗程比大三阳者，就会更长。
三、如果患者无法坚持长期用药，又希望稳定病情，怎么办？
传统的核苷(酸)药物只能抑制病*复制，但没有根除病*的能力。现在有些研发中的药物，有助于根除病*，但这些药物还没有上市。
目前全世界临床应用经验比较丰富的，是使用干扰素这类药物。
单用或干扰素、核苷(酸)药物的联合使用，能帮助一部分免疫功能条件比较好的病人，实现大三阳向小三阳的转化，最后安全停药。
四：所有的乙肝患者都适合干扰素和核苷(酸)药物联合使用吗？
国际上做过这方面的研究，发现不是所有的病人都适合联合治疗。
最近几年研究发现，那些口服核苷(酸)药物治疗时间已经比较长、免疫功能得到一定恢复的患者，e抗原水平或表面抗原水平相对较低的时候，再采取联合治疗，效果较好。如果把所有病人拉过来联合治疗，成功率并不高，浪费钱，而且不良反应比较大。因此，必须要进行筛选。
五：什么样的人适合干扰素联合核苷(酸)药物治疗？
有两种类型：
第一种类型称之为“初治病人”，即以前没治疗过，经过此次治疗可以达到比较好的效果。
这些人具备以下特征：年纪相对比较轻，病*HBVDNA载量比较低，表面抗原和e抗原水平都比较低，治疗开始时转氨酶数值很高，甚至可以达到正常值的5-10倍。这类患者可以取得比较好的效果。
但大部分病人在治疗时，转氨酶的活动度没这么高，那开始用干扰素的时机，就要进行挑选。
第二种类型：经过抗病*治疗以后，患者的免疫功能有所恢复。是否恢复，要看两个指标：一个是e抗原水平，第二个看表面抗原。
通过长期口服抗病*治疗，患者的e抗原降到低水平，甚至接近测不出来；表面抗原也可以定量检查，最好在IU/ml以下。
符合上述两个指标的患者，若进行以核苷(酸)药物为基础的干扰素联合治疗，能进一步提高大三阳转成小三阳的几率，转阴率能达到50%-60%。且80%以上的病人停药后，能保持稳定状态。
六、联合治疗，有多少患者能实现表面抗原转阴？
表面抗原转阴是所有医生和患者共同的治疗梦想，但这个目标非常难达到。
最近一些研究显示，在那些条件好的病人当中再挑条件特别好的，通过比较长时间的干扰素和核苷(酸)药物联合治疗，表面抗原转阴率可以大幅提高。
所谓“条件非常好”，是指表面抗原水平已经非常低了，最好是-IU/ml以下。对这个人群的进一步研究显示，正确治疗后，其表面抗原的转阴率达到15%-20%。
但这对患者本身的要求很高。我们认为表面抗原不应作为乙肝治疗的主要目标。
我们治疗的主要目标还是控制乙肝病*，实现大三阳转成小三阳，停药后疾病稳定，不要出现肝硬化，不出现肝癌。在这个基础上，如果能顺利实现表面抗原转阴，当然是“锦上添花”。
七、联合治疗的患者如何安全停药？
联合用药，大三阳转成小三阳后，为稳妥起见，我们会再用核苷(酸)药物半年，然后停药。
八、正在用核苷(酸)药物的患者，可以直接停用核苷(酸)药物，改用干扰素吗？
可以。武汉同济大学曾牵头全中国多中心，完成了一项临床研究。发现有些病人用了很久的核苷(酸)药物，e抗原水平非常低了，表面抗原IU/ml，此时换成干扰素单一治疗，e抗原血清转换率和表面抗原转阴率特别高。
这种办法是临床普遍采用的。它有一个优势，即可以不吃核苷(酸)药物了，相对来讲价格比较便宜。
但该临床研究发现这一治疗有个特点。即停用核苷(酸)药物改用干扰素的过程中，会出现轻度的病*反弹。联合用药就没有这样的情况。
这就要求医生对患者情况有完整把握，知道一部分病人在停用核苷(酸)药物后，病*会出现反跳，从而采取不同的治疗方案。
九、停药是一个逐渐减量的过程吗？
不是。所有的乙肝药物治疗必须规范停药，即达到了治疗目标后，再继续用药半年到一年，然后把所有的药停掉。
有些病人达到这个疗程时，可能距离治疗目标还有一段距离，此时医生可能会采取延长治疗，这是可以的。
但我们反对不正规的治疗，即随意延长疗程或者随意缩短疗程或者减药。特别是核苷(酸)药物，我们有些患者在病情稳定后采取剂量减半的治疗方法，如核苷(酸)药物吃一天停一天，这种方法很容易诱发耐药。
十、停药后要监测哪些指标？监测频率是？
停药以后非常重要的是监测三个指标，一是病*量，第二是肝功能情况，第三是免疫学指标(表面抗原,e抗原)。这些也是用药过程中，每次复查需要监测的指标。
复查的频率，一般推荐治疗开始的前半年，每个月查一次，半年以后如果病情一直很稳定，可以两个月查一次，逐渐延长到三个月查一次。我们建议不要长于三个月复查一次。停药以后的最初半年，最好一个月复查一次。
十一、停药后出现什么情况，意味着疾病在进展？
首先是转阴的e抗原和表面抗原又出现了，呈阳性；其次，病*HBVDNA载量慢慢上升，可能达到-；再次，肝功能开始活动，转氨酶升高。此时，就认为疾病在进展。
第一，希望病人能有耐心地和这个疾病作战。现有的治疗方法能帮助病人有效控制这个疾病，换句话说，现在采用的治疗方案基本上可以使病人和正常人一样，处于与健康人接近的健康状态，病*可以测不出来。
而进一步通过抗病*和联合免疫治疗的方法实现免疫控制是有希望的，但过程比较长，而且每个人情况不一样，有些人需要很长时间，有些人比较短的时间就可以实现了。无论哪一种，都希望病人有耐心。
第二，希望患者能密切配合医生。
第三，千万不要随便在外面看广告买药，尝试那些国内外药监部门都没有批准的药物，结果可能适得其反。
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编辑丨远远
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