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抗病*治疗原则：一个中心，两个基本点。
人生在世，大多数时间都用来彷徨，却常在一瞬间得以成长。让你成长的瞬间，是什么？一个复杂疑难的病例？一次精彩纷呈的讲座？又或者是，一档走心的医学栏目？
11月1日19:00，《医者·心路》第一期夺目绽放，得益于15家媒体的共同支持，创下了14万人次的观看记录，不仅带我们领略了我国慢乙肝防治指南抗病*治疗适应证的发展历程，医院万谟彬教授、上海交通大学医医院许洁教授、上海交通大医院辛海光教授的点滴岁月。
我国慢性乙肝防治指南
抗病*治疗适应证变化的“前世今生”
年，第一部《慢乙肝防治指南》正式颁布，至年，指南已更新至第四版。时代的进步，科技的发展，推动指南不断更新，其治疗重点，也几经更迭，从保肝治疗→病原学治疗→病原学治疗+保肝治疗→治疗适应证扩大。为什么前面几版指南不提适应证扩大，而到版才体现扩大呢？▎病原学角度乙型肝炎是病*性疾病，从病原学角度分析，有病*就需要抗病*治疗，这是解决问题的根本方法，而之前的指南未放宽抗病*治疗适应证，究其根本，是医生手中的武器不够。▎药物升级，抗病*疗效得以保障上世纪八十年代末，九十年代初，干扰素应用于临床，但疗效有限，此时强调病原学治疗，武器还不太足够。随着科技的进步，核苷（酸）类药物上市，乙型肝炎的治疗方法相对来讲更多样，药物的品种也更丰富，此时，病原学治疗的理念才得以真正确立。然而，早期上市的抗病*药物，疗效有限，易产生耐药，为避免病*基因突变，需要对抗病*治疗的适应证把控的更严格一些。如今，恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等强效低耐药的核苷（酸）类药物应用于临床，所以，抗病*治疗的适应证得以放宽。
▎药品可及性增加
恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等一线药物进入医保，药价得以降低，再加上带量采购等*策的支持，患者用药负担大大减轻。
▎检验医学的发展
检验医学的发展，便于临床医生明确了解患者的HBVDNA水平，对于药物治疗的效果，临床医生也更有底气和把握。
▎乙肝病*感染的危害
感染乙肝病*后，虽然大多数患者进展缓慢，但却可能影响预后，部分患者可能进展为肝硬化、肝癌，这对患者的生活质量和生命都会产生影响，早期干预，可以使患者获益更大。
▎公共卫生层面
当前，我国慢性乙型肝炎的疾病负担依旧沉重，让更多的HBV感染者接受治疗，让大众了解乙肝可防可治，对于消除误区可作出正向引导，有助于年消除病*性肝炎目标的实现。
版中国慢性乙肝防治指南
治疗适应证扩大，精髓何在？
▎检出病*就要治疗
在之前的指南里，检出病*，但病*量未达到一定标准，不需要抗病*治疗。比如e抗原阳性患者，病*载量在00IU/mL以上；e抗原阴性患者，病*载量在0IU/mL以上，考虑抗病*治疗。
新版指南去除了病*载量的下限，检出病*后，结合ALT水平、家族史、年龄等情况综合考虑进行治疗。当然，这里强调的检测病*的方法是经国际公认的方法。国际公认的方法目前检测下限可达20IU/mL，甚至更低，比如12IU/mL、10IU/mL。▎检不出病*也要治疗表面抗原阳性，如果患者存在失代偿性肝硬化、肝癌病史，即使用敏感的方法检测HBVDNA呈阴性，也需要抗病*治疗。这是因为，患者可能会出现乙肝病*再激活，而在肝癌、肝硬化的治疗过程中，如果出现乙肝病*再激活，会直接威胁患者生命。▎ALT升高要治疗在HBVDNA阳性的前提下，ALT超出正常值上限，需要治疗。▎ALT正常也要治疗如果患者存在影像学、组织学改变，需要治疗；如果患者影像学、组织学并未改变，但年龄大于0岁，有肝硬化、肝癌家族史，也需要治疗。一个中心：最大限度地长期抑制HBV复制，对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。两个基本点：药物强效低耐药；药价低，药品可及。版慢性乙肝防治指南治疗适应证扩大，意义在哪？早期干预，防止慢性乙型肝炎进展至肝硬化、肝癌阶段，挽救患者生命，改善患者生活质量。控制好乙型肝炎，在公共卫生层面将对整个社会起到推动作用，有助于年消除病*性肝炎目标的实现。改善乙肝歧视，减轻患者心理负担，传递正确的诊疗声音。治疗or观察？临床往往需要考虑更多首先需要让患者了解的是，抗病*治疗启动的时机，应该是客观指标，而非症状表现。如果是一位HBVDNA阳性慢乙肝患者，转氨酶升高，排除引起转氨酶升高的其他原因后，就需要治疗；如果患者HBVDNA载量高，但肝功能正常，大三阳、年轻患者，可以密切观察。其次，临床医生需要和患者多沟通，这不仅可以了解患者的日常作息、饮食习惯、家族史等，也可以提高患者依从性。未来，指南向何处发展未来，相信随着抗病*药物不断更新，疗效逐步增强，慢乙肝患者治疗的适应证会继续扩大。在现阶段，需要分清，什么是真正的免疫耐受，什么是“假”的免疫耐受。免疫耐受期：慢性HBV携带状态，又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBVDNA定量水平（通常2×IU/mL）较高，血清HBsAg（通常1×IU/mL）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访次，每次至少间隔个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。新冠疫情带给我们哪些启示与思考传染病防治应遵循三个原则：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。对于乙肝而言，疫苗接种使传染源得以控制、易感人群得以保护，接下来，需要通过筛查，尽可能发现更多患者。从目前的形势看，新冠肺炎可能与人类长期共存，在此种情况下，感染/肝病科医生要做到平战结合，二者兼顾。困难带来阅历阅历给人智慧不忘初心医者本色进入感染/传染病领域是危险的，也是幸运的耐住寂寞、沉下心思、勤学苦研做一个有温度、有决心、有希望的医者在试炼的终点是花开万里愿你以渺小启程，以伟大结束《医者·心路》期待与你共鉴成功沿途的美景我们，下期再见。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
